5 Ejemplos de Historia Clínica

El expediente clínico es un documento legal y sanitario, donde se recaba información del paciente desde la información personal básica hasta la revisión médica. Seguidamente algunos ejemplos de historia clínica y sus características. 

¬ŅQu√© es una historia cl√≠nica?

Es un documento m√©dico y de aspecto jur√≠dico, donde el profesional de la salud rese√Īa los datos m√°s relevantes de un paciente.¬†

Dentro de los datos que se rese√Īa en la historia m√©dica, est√°n nombre y apellido, documento de identidad, sexo, edad, raza, profesi√≥n, ocupaci√≥n y la revisi√≥n cl√≠nica.¬†

Sumado a ello, el expediente médico recoge la información detallada y descrita sobre los padecimientos que presenta el paciente y la impresión diagnóstica. 

Posteriormente, se puede informar sobre los análisis y resultados de exámenes clínicos como laboratorio, imágenes y otras muestras, hasta llegar al tratamiento. 

Partiendo de la definición del expediente médico, abordaremos con profundidad algunos ejemplos de historia clínica en las cinco áreas principales de la medicina. 

Ejemplos de historia clínica 

1. Historia en medicina general 

La medicina general se encarga de abordar a los pacientes (indistintamente si son ni√Īos, adultos o ancianos) desde la atenci√≥n primaria hasta secundaria.¬†

En este modelo de expediente clínico, se toman los datos personales, dirección, motivo de consulta o ingreso, antecedentes propios y familiares, historia de la enfermedad actual y los hallazgos positivos. 

En el apartado de los hallazgos positivos, se tienen como referencia a los recogidos en el examen físico e interrogatorio (anamnesis), además, de las pruebas diagnósticas.

Por otro lado, es fundamental, realizar una impresión diagnóstica y concluir con la conducta a seguir en el tratamiento y el diagnóstico definitivo. 

Dicho modelo o formato es el principal a la hora de abordar un paciente en un consultorio de medicina general o familiar. 

2. Historia pediátrica 

Pediatr√≠a es la disciplina m√©dica que se encarga de tratar a los ni√Īos desde el nacimiento hasta la adolescencia (18 a√Īos en algunos pa√≠ses).¬†

Por su parte, se basa en diagnosticar y tratar enfermedades que afecten a este grupo etario y existe otra rama donde se examina al ni√Īo sano, denominada ‚Äėpuericultura‚Äô.¬†

Indistintamente, del √°rea que sea (pediatr√≠a o puericultura), se realiza el interrogatorio al representante y se recogen datos de inter√©s de los padres y del ni√Īo.¬†

Asimismo, específica si hubo control prenatal antes del nacimiento del paciente pediátrico, enfermedades eruptivas de la infancia y las operaciones previas. 

Por su lado, detalla el desarrollo psicomotor en el ni√Īo, dependiendo de la edad en la que est√©, si es reci√©n nacido, lactante (menor o mayor), preescolar, escolar o adolescente.¬†

De esta misma manera, sigue un patrón similar a las demás historias clínicas, solamente, enfatizando las maniobras que se realicen en pediatría. 

La historia clínica brinda información medica significativa del paciente

3. Historia obstétrica 

En cuanto a obstetricia, es la rama médica que se encarga de velar por la salud materno-fetal hasta el nacimiento del bebé. 

A su vez, esta área puede estar relacionada con la ginecología, la cual, establece las pautas principales en la salud reproductiva y genital de las mujeres. 

Con respecto a la historia clínica en obstetricia, se recogen datos de suma relevancia como la información personal de la paciente, desarrollo genital y sexual. 

Por otro lado, hace hincapié en las principales afecciones previas al embarazo y los antecedentes de gestación o pérdidas (aborto), sumado a los métodos anticonceptivos. 

Cabe destacar que el expediente clínico obstétrico, detalla el procedimiento a realizar al momento del parto, si es por cesárea o vaginal. 

De la misma forma, profundiza en el patrón nutricional de la futura mamá, además, de los hallazgos positivos en el interrogatorio y examen médico. 


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4. Historia cl√≠nica quir√ļrgica¬†

La cirug√≠a es la rama m√©dica que se encarga de estudiar las principales enfermedades que afecten a un √≥rgano y del cual, necesita la revisi√≥n y tratamiento en un procedimiento quir√ļrgico.¬†

Por otro lado, es similar a la historia médica en medicina interna, pero con varias excepciones, como por ejemplo, los métodos que se van a emplear o emplearon en un procedimiento. 

A su vez, estructura de manera organizada, los hallazgos positivos que conducen a un criterio de operación, las cuales, se recaban en el interrogatorio y examen físico. 

5. Historia clínica en enfermería 

La enfermería es una disciplina sanitaria que se encuentra relacionada con la medicina y de hecho, posee su propio instrumento o formato clínico. 

Este es uno de los modelos de historia clínica que se encuentra en cualquier servicio de salud, sea ambulatorio, rural o especializado como en las clínicas y hospitales. 

En cuanto a similitud, es parecida a la historia clínica estándar, pero con la diferencia que se recogen anotaciones de enfermería como la toma de signos vitales y la colocación del tratamiento. 

Por otro lado, profundiza la hora y el turno donde se cumplieron con el régimen terapéutico en un paciente y la evolución del mismo en una sala de hospitalización o cuidados intensivos. 

Otros ejemplos de historia clínica 

  • Historia cl√≠nica en geriatr√≠a
  • Medicina interna
  • Traumatolog√≠a¬†
  • Foniatr√≠a
  • Fisiatr√≠a¬†
  • Cardiolog√≠a
  • Neurolog√≠a¬†
  • Oncolog√≠a¬†
  • Hematolog√≠a
  • Entre otras.
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